Allegato A modulo
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Diagnosi circostanziata (specifica menomazione e/o disabilità in connessione con gli ausili per incontinenza)
Tipologia di incontinenza urinaria:—Seleziona un'opzione—da sforzo (perdite di urina in occasione di uno sforzo, attività fisica, tosse starnuto o altra causa di aumento della pressione addominale)da urgenza (perdite di urina accompagnate o precedute da uno stimolo minzionale improvviso, impellente, improcrastinabile)mista (da sforzo e da urgenza)non classificabile (perdite nobn chiaramente riconducibili a una delle precedenti situazioni)
Ritenzione urinaria (se sì segnalare)completaparziale
Incontinenza fecale (se sì segnalare)con feci solidecon feci liquide
Il paziente utilizza:Catetere vescicale a dimoraCateterismo a intermittenza
Sono presenti fattori influenzanti la gestione dell'incontinenza?grave deficit cognitivograve deficit motorio non deambulante o con grave difficoltàgrave deficit motorio con grave compromissione della manualitàIncontinenza fecale concomitanteEritemi/lesioni cutanee nelle regioni coperte dagli ausilii assorbenti In presenza di anche uno di tali fattori il prescrittore può cambiare la classe di prescrivibilità ad una superiore.
L'incontinenza è:stabilizzata (che persiste da più di 12 settimane nonostante la variazione o il trattamento di fattori potenzialmente reversibili o dopo eventi acuti come un intervento chirurgico)irreversibile (per la quale non è prevedibile alcun miglioramento, non suscettibile di alcun tipo di terapia) La prescrizione di ausili è possibile solo in caso di incontinenza stabilizzata ed ha una durata annuale salvo diverse indicazioni del prescrittore. Nel caso l'incontinenza sia segnalata irreversibile la prescrizione si intende definitiva.
Valutazione dell'incontinenza urinaria (questionario ICI Q SF modificato - Allegato B) Risposta alla domanda 10123456 Risposta alla domanda 20246
Legenda per la valutazione dell'entità dell'incontinenza urinaria: punteggio domanda1 - punteggio domanda 2=entità incontinenza—Seleziona un'opzione—1-2=Lievissima1-4=Lievissima1-6=Lievissima2-2=Lievissima2-4=Lievissima2-6=Media3-2=Lievissima3-4=Lieve3-6=Media4-2=Lievissima4-4=Media4-6=Grave5-2=Lieve/media/grave*5-4=Grave/Gravissima*5-6=Gravissima6-2=Lievissima6-4=Lievissima6-6=Media in considerazione della eterogeneità di tali categorie, il medico prescrittore può decidere l'entità dell'incontinenza sulla base dei dati clinici, oppure, per una maggiore definizione del problema, può indirizzare il paziente allo specialista che, oltre a condurre l'iter diagnostico e terapeutico adeguato, valuterà la gravità dell'incontinenza e la conseguente necessità prescrittiva (classe di prescrivibilità).
Entità dell'incontinenza urinariaLievissimaLieveMediaGraveGravissima
Da compilare da parte del medico prescrittore o dai Servizi Assistenza Integrativa e Protesica Classi di prescrivibilitàdi assorbenza—Seleziona un'opzione—LievissimaLieve (tetto max corrispondente al costo di 30 sagomati piccoli al mese)Media (tetto max corrispondente al costo di 60 sagomati piccoli al mese)Grave (tetto max corrispondente al costo di 90 sagomati grandi al mese)Gravissima (tetto max corrispondente al costo di 120 pannolini a mutandina grandi al mese) Indicare il n° di pezzi prescritti nei limiti dei tetti massimi indicati Indicare con Ml'esigenza di MODULABILITA'della prescrizione (a parità di costo complessivo)
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