CHIRURGIA DELLE VIE BILIARI – CHIRURGIA GENERALE Teramo

Anatomia e funzione della colecisti

La colecisti (o cistifellea) è situata sulla faccia inferiore del fegato, la cui posizione corrisponde alla parte superiore destra dell’addome, al di sotto dell’arcata costale. Ha la forma di un piccolo sacchetto allungato e la sua funzione è quella di immagazzinare la bile prodotta dal fegato e di riversarla poi nell’intestino nel momento della digestione.
Nel fegato, la bile viene convogliata in una serie di canali (dotti biliari) che confluiscono in un unico canale (dotto epatico comune e coledoco o via biliare principale) che sbocca nel duodeno. La colecisti è collegata alla via biliare principale da un canale (dotto cistico) attraverso cui la bile defluisce in entrambe le direzioni.

La litiasi biliare è la patologia più frequente

Fattori predisponenti (sesso femminile, età, precedenti gravidanze, sovrappeso, ereditarietà, etc) rendono la bile più densa favorendone la precipitazione e  la formazione dei calcoli.
Questi possono restare asintomatici oppure manifestarsi con crisi dolorose tipicamente dopo i pasti, soprattutto se vengono consumati cibi grassi, fritti o piccanti.
In questi casi è indicato l’intervento di asportazione della colecisti (colecistectomia) con i calcoli in essa contenuti.
L’asportazione dei soli calcoli, lasciando in sede la colecisti, non sarebbe efficace per l’elevata probabilità che i calcoli si riformino. D’altra parte, l’assenza della colecisti non comporta alcuna conseguenza sulla funzione digestiva.

Le complicanze della litiasi biliare

Lo stimolo irritativo dei calcoli sulle pareti della colecisti può provocare un’infezione acuta (colecistite) che può richiedere un trattamento medico o chirurgico urgente.
Le contrazioni cui la colecisti va incontro dopo i pasti possono provocare il passaggio dei calcoli nella via biliare principale dove possono causare un’ostruzione parziale o completa, quest’ultima meritevole di un trattamento immediato.
Tale situazione si manifesta in genere con l’ittero (colorazione giallastra della cute), dolore, a volte febbre. Il passaggio dei calcoli nella via biliare principale può provocare anche una pancreatite acuta, che può avere conseguenze molto gravi.
Per questo motivo, in presenza di alterazioni che possono far sospettare al medico l’avvenuta migrazione dei calcoli al di fuori della colecisti, vengono eseguiti esami più approfonditi per verificarne l’eventuale presenza all’interno della via biliare principale. Qualora tale ipotesi fosse confermata, il trattamento deve ovviamente prevedere, oltre alla colecistectomia, anche la “pulizia” della via biliare principale. Questa eventualità viene illustrata successivamente.

Come si svolge l’intervento di colecistectomia

L’asportazione della colecisti viene oggi quasi sempre effettuata in laparoscopia, tecnica che sostituisce all’incisione addominale 3 o 4 fori, di piccole dimensioni, attraverso i quali si introducono una telecamera e gli strumenti chirurgici.
Il chirurgo esegue l’intervento guardando le immagini proiettate su un monitor televisivo.
La colecisti viene staccata dal fegato tagliando il dotto cistico che la unisce alla via biliare principale e l’arteria che la vascolarizza.
Prima di chiudere il dotto cistico, si può eseguire una radiografia iniettando attraverso il dotto cistico un mezzo di contrasto per visualizzare la via biliare principale al fine di confermare la corretta disposizione anatomica dei dotti biliari ed escludere la presenza di calcoli (colangiografia).
In alcuni casi l’intervento non può essere eseguito con tecnica laparoscopica per cui è necessario ricorrere all’incisione tradizionale (“conversione laparotomica”).
Tale evenienza si presenta tra l’1 ed il 5% dei casi, soprattutto in presenza di particolari fattori di rischio quali l’obesità, precedenti interventi chirurgici sull’addome o in caso di colecistectomia eseguita in urgenza per colecistite acuta.
In particolari situazioni (neoplasia; precedenti interventi nella zona, esteso ascesso pericolecistico etc.) il chirurgo può ritenere opportuno effettuare l’intervento per via laparotomica. Rispetto a quella laparoscopica, questa tecnica prevede una incisione della parete addominale, generalmente sottocostale destra, più o meno estesa, a seconda delle condizioni locali e patologiche. La tecnica chirurgica della colecistectomia non differisce sostanzialmente tra i due approcci.

Come si svolge il decorso postoperatorio

La chirurgia laparoscopica offre l’opportunità di un miglior comfort postoperatorio e di una più rapida ripresa delle abituali attività. Dopo l'intervento di colecistectomia è possibile alzarsi e alimentarsi nell’arco di poche ore e la dimissione può avvenire entro le prime 48 ore.
Quella laparotomica prevede una degenza più lunga non solo in funzione dell’approccio chirurgica, ma anche delle motivazioni per le quali è stata scelta.

Il trattamento della litiasi biliare

Come accennato sopra, la fuoriuscita dei calcoli dalla colecisti e la loro presenza all’interno della via biliare principale impone la loro completa estrazione. In linea di massima, è possibile schematizzare tre diverse situazioni cliniche:

• La presenza di calcoli nella via biliare principale viene sospettata e diagnosticata prima dell’intervento di colecistectomia. In questo caso, più favorevole, è possibile programmare il trattamento che può alternativamente prevedere:
  a) l’estrazione dei calcoli per via endoscopica e il successivo intervento di colecistectomia laparoscopica (dopo un intervallo compreso fra 24 ore e qualche settimana)
  b) l’intervento di colecistectomia laparoscopica e la contestuale estrazione dei calcoli per via endoscopica nel corso della stessa anestesia
  c) un intervento chirurgico unico di colecistectomia ed estrazione dei calcoli dalla via biliare principale se possibile in laparoscopia.

La scelta fra queste soluzioni tiene conto del fatto che l’intervento chirurgico unico comporta una durata e un rischio di conversione laparotomica decisamente superiori e spesso un decorso postoperatorio più lungo con la necessità, a seconda dei casi, di mantenere un catetere nella via biliare principale fatto fuoriuscire dalla cute per un periodo di 3-6 settimane. L’estrazione dei calcoli per via endoscopica, di per se, è invece una procedura semplice e poco invasiva. Essa consiste nell’inserzione di un tubo dotato di telecamera che attraverso la bocca raggiunge il duodeno in prossimità dello sbocco della bile. Questa apertura viene ampliata per permettere il passaggio dei calcoli che vengono estratti ed eliminati nell’intestino. In mani esperte, la percentuale di successo è elevata e le complicanze sono rare (meno del 5%), anche se potenzialmente pericolose (emorragie, pancreatite acuta, perforazione duodenale).

• La presenza di calcoli nella via biliare principale viene diagnosticata inaspettatamente durante l’intervento di colecistectomia (eventualità che si presenta in circa il 10% dei pazienti sottoposti a colecistectomia).
  Le alternative, in questo caso sono:
  1.  completare l’intervento con l’estrazione dei calcoli dalla via biliare principale (con le problematiche illustrate sopra)
  2.  limitarsi all’intervento di colecistectomia rimandando ad un tempo successivo, anche ravvicinato, l’estrazione dei calcoli per via endoscopica.

E’ compito del chirurgo valutare caso per caso quale sia l’atteggiamento più opportuno.

• Infine, i calcoli nella via biliare principale possono rendersi manifesti dopo la colecistectomia o perché non adeguatamente ricercati all’epoca dell’intervento oppure perché vi si sono formati a distanza di tempo. Questa situazione viene abitualmente affrontata in prima istanza per via endoscopica, riservando il trattamento chirurgico ai casi di fallimento del primo approccio.